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domingo, 8 de enero de 2012

INMUNOGLOBULINAS I.V. EN DERMATOLOGÍA: PROTOCOLO (Por: José Mª Mir Bonafé)

1. COMPOSICIÓN
- Concentración de inmunoglobulinas: ≥ 90% IgG  (también presentan cantidades variables de IgM, IgA)
- Vida media: 3-5 semanas
- Existen diferentes preparados comerciales con diferentes niveles de concentración de sodio, Osm, pH, azúcares o IgA
- Se recomiendan preparados sin sucrosa (aumenta el riesgo de insuficiencia renal), azúcares y con bajo contenido en sodio.

2. INDICACIONES EN DERMATOLOGÍA
- Fracaso de terapia convencional
- Efectos adversos de terapia convencional
- Contraindicaciones absolutas o relativas que desaconsejan la terapia de primera línea
- Curso rápidamente progresivo pese al correcto tratamiento
- Patología que presenta riesgo vital para el paciente

3. CONTRAINDICACIONES

a)    ABSOLUTAS
- Hipersensibilidad a IGIV previa
- Déficit IgA

b)    RELATIVAS
       - Embarazo
       - Necesidad vacuna viva (hasta 6 meses previa)
       - Factores de riesgo para complicaciones graves
       - Disfunción renal
       - Viscosidad sanguínea (hipergammaglob, crioglob, vasculopatía, hipercolest)
       - Antecedentes de patología tromboembólica

4. TEST PREVIOS
     
      a) RECEPTOR                                b) DONANTE
      - Hemograma                                - Serologías para VHB (HBs Ag), VHC, VIH-1, VIH-2 y Sífilis.
      - Función renal, hepática

      - Ig’s (IgA)
      - Factor Reumatoide y crioglobulinas
      - Serologías

      - Antecedentes coronarios, tromboembólicos, AVC
      - Migrañas

5. ADMINISTRACIÓN
- Tratamiento adyuvante a terapia inmunosupresora de primera elección (no se recomienda monoterapia excepto en casos especialmente indicados).
- La respuesta puede no producirse en el primer ciclo. En cambio, si no se obtiene respuesta después de 6 ciclos, se considera al paciente no respondedor y se suspenderán las IGIV.
- Se define por respuesta la no aparición de nuevas lesiones durante 10 semanas aprox. (3 ciclos aprox). En estas circunstancias se empezará a disminuir el tratamiento inmunosupresor concomitante de forma progresiva.
- Cuando se obtenga una respuesta mantenida, es posible aumentar el intervalo entre ciclos de la siguiente manera: cada 6, 8, 10, 12, 14 y 16 semanas.   
- Se finalizará el tratamiento cuando se administren 2 ciclos separados entre sí por 16 semanas sin presentar recidiva.

6. POSOLOGÍA
- Pénfigos: 1 ciclo = 400 mg/Kg/día x 5 días (total: 2gr/Kg)
- SJS/NET: 1 ciclo = 1gr/Kg/día x 3 días (total: 3gr/Kg)                        
- Un ciclo se repite cada 3-4 semanas
- Infusión lenta: 4-5 horas
- Se debe combinar con terapia tópica

7. RECOMENDACIONES DURANTE EL CICLO
- Determinación de las constantes cada 30 minutos (Importante: tensión arterial)
- Control de la función renal, hepática y hemograma diariamente
- Se recomienda el uso de un Hospital de día para evitar infecciones u otras complicaciones intrahospitalarias.
- No administrar la infusión mediante vía central (aumenta riesgo de tromboembolismos o infecciones).
- Profilaxis de efectos adversos: acetaminofeno + difenidramina previa a cada infusión

8. EFECTOS SECUNDARIOS

a) LEVES (más frecuentes, se presentan en las primeras horas de infusión)   
- Cefalea 56% (migrañas)                                       
- ↑ TA                                                   
- Febrícula, rinitis, vómitos, dolor abd, mialgias, taquicardia…               
- Vacunas vivas 6 meses post-IgIV                                   
- Maltosa: falsos+ diabetes                                       
- AVC, IAM, TVP, TEP

b) GRAVES
- NET, anafilaxia (déficit de IgA)
- Meningitis aséptica (migrañas previas)
- Hipotensión
- Insuficiencia renal aguda  
- Edema agudo de pulmón
- Citopenias

  
9. DERMATOSIS SECUNDARIAS                                   
- Urticaria
- Eccema
- Liquenoide
- Petequias
- Prurito en palmas
- Alopecia
- Vasculitis leucocitoclástica


Fuente: José Mª Mir-Bonafé (H. C. U. Salamanca)

Bibliografía recomendada:

Guidelines on the use of high-dose intravenous immunoglobulin in dermatology. Eur J Dermatol 2009 ; 19 (1) : 90-98.

What’s new in i.v. immunoglobulin therapy and pemphigus: High-dose i.v. immunoglobulin therapy
and its mode of action for treatment of pemphigus. Journal of Dermatology 2010; 37: 239–245

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